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TABLE OF CONTENTS Policy on Evaluation of Agency’s Program . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Standards for Structure and Operation of a Home Health Care Agency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 The key to Quality Assurance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Policy and Procedures to Quality Assurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Quality Assurance Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 QA Evaluation Patient/Family Questionnaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Cuestionario (Spanish Version) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 10 Improvement Quality Control, Patient Satisfaction Survey Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 QA Questionnaire Summary Table . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 QA Physician Questionnaire . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 13 Policy/Procedures Chart Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Focus Audit Patient Re-Admitted to the Agency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Clinical Record Discharge Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 QA Form for review of Clinical Records . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Notification of Clinical Record Deficiencies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Home Health Care Agency Annual Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Annual Evaluation Form . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Policy on Patient’s Progress Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Medical Records correction Policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Progress Notes QA Check List . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Sign-Up Package Check List . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Policy on Modify Orders/Reinstatement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Policy on Home Health Aide/CNA Supervision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Utilization Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Clinical Record Utilization Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Chart Audit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 QA Clinical Record review log . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Client’s Summary Reports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Clinical Records/Summary Reports/Communication Note . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Discharge Planing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Discharge Planing Log . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Discharge to Community needing Wound Care or Medication Assistant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Adverse event Outcome, discharge to Community with Behavioral Problems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Quality Improvement Plan meeting Log . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Policy on Grievance Procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Grievance/Complaints Log . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Quality Assessment/Performance Improvement Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51OASIS Items Used in Calculation of Outcome Measures Appearing in OBQI Reports . . . . . . . . . . . . . .54 CUSTOMER SERVICE PHONE MONTHLY QUESTIONNAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Addendum, PERFORMANCE IMPROVEMENT PLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
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