Emergency Plan Manual

AHCA Form 3110-1022, Rev March 2013 Rule 59A-8.027, Florida Administrative Code http://ahca.myflorida.com/MCHQ/Health_Facility_Regulation/Home_Care/HHA/index.shtml#other . Page 24 of 54 GENERAL INSTRUCTIONS TO CLIENT ON USE OF THIS FORM: This information is provided to you as a quick reference source in case any emergency occurs. Keep this document where it can easily be found. Inform other persons close to you (relative, neighbor, etc.) of its location. 1. ____________________________________________ has a nurse on call 24 hours a day. You can reach the nurse through ___________________, After office hours and on weekends an answering service will reach the nurse and he/she will return your call and come to see the client if necessary, or simply answer any questions you may have. 2. In case of a serious medical emergency, the client should be taken to the hospital. _______________________________________________ does not operate as an emergency service, therefore valuable time may be lost by contacting the Agency for a serious emergency such as diabetic coma, severe chest pain, unconsciousness, etc. 3. Ambulance service number is 911. CLASSIFICATION 3OHDVH FLUFOH WKH FRUUHFW FODVVLILFDWLRQ IRU FOLHQW 'O &DWHJRU\ +LJK 5LVN 3DWLHQWV ZKR FDQQRW VDIHO\ IRUJR FDUH 6SHFLDO QHHGV FOLHQWV RI DQ\RQH ZKR QHHGV &SDS PDVN QHEXOL]HU R[\JHQ HWF DQ\RQH ZLWK PLOG WR PRGHUDWH FRJQLWLYH LPSDLUPHQW KLJKO\ XQVWDEOH SDWLHQWV ZLWK KLJK SUREDELOLW\ RI LQSDWLHQW DGPLVVLRQ LI KRPH FDUH LV QRW SURYLGHG ,9 WKHUDS\ KLJKO\ VNLOOHG ZRXQG FDUH ZLWK QR IDPLO\ FDUHJLYHU OLIH VXVWDLQLQJ PHGLFDWLRQ RU HTXLSPHQW ' &DWHJRU\ 0RGHUDWH 5LVN &OLHQW ZKRVH FRQGLWLRQ UHFHQWO\ ZRUVHQHG PRGHUDWH OHYHO RI VNLOOHG FDUH 7KDW VKRXOG EH SURYLGHG WKDW GD\ EXW FRXOG SRVWSRQH YLVLW XQWLO HPHUJHQF\ VLWXDWLRQ LPSURYHV &OLHQW ZLWK XQWUDLQHG IDPLOLHV FDUHJLYHUV ZKR FRXOG SURYLGH EDVLF FDUH LQ DQ HPHUJHQF\ ' &DWHJRU\ /RZ 5LVN &OLHQW ZKR FDQ VDIHO\ IRUJR FDUH RU D VFKHGXOHG YLVLW LQFOXGLQJ +RPH +HDOWK $LGH YLVLWV &OLHQWV UHFHLYLQJ URXWLQH VXSHUYLVRU\ YLVLW HYDOXDWLRQ YLVLWV &OLHQW ZLWK RU YLVLWV ZHHN RU &OLHQWV ZKR KDYH D FRPSHWHQW IDPLO\ FDUHJLYHU ' &DWHJRU\ 3DWLHQW ZKR UHIXVHG LQIRUPDWLRQ RU VLJQHG WKH UHJLVWUDWLRQ UHOHDVH IRUP UHOHDVLQJ WKH $JHQF\ IURP HYDFXDWLRQ UHVSRQVLELOLWLHV ------------------------------------------------------------------- INFORMACIÓN GENERAL PARA EL PACIENTE SOBRE ESTE FORMULARIO. Esta información es en caso de una Emergencia . Deben de dejar este formulario en un lugar rápido de encontrar,(Dígale a su familia, Vecinos, etc) donde se encuentra este formulario. 1. ____________________________________________ tiene un Representante en servicios las 24 hora al día. Usted se puede comunicar con la agencia llamando al ______________, después de hora o fin de semana, la agencia llamará a la persona que se encuentre “ON CALL” (de guardia), Esta persona le devolverá su llamada. 2. En caso de una EMERGENCIA, el paciente debe ser llevado(a) al hospital más cercano. ____________________________________________ No opera como un servicio de Emergencia. 3. Para llamar a a una AMBULANCIA, deben marcar el 911. CLASIFICACION (favor de circular la clasificación del paciente) D1 (categoria 1) $OWR 5LHVJR 3DFLHQWHV TXH QR SXHGHQ UHQXQFLDU D OD DWHQFLyQ GH IRUPD VHJXUD FOLHQWHV FRQ QHFHVLGDGHV HVSHFLDOHV GH FXDOTXLHU SHUVRQD TXH OR QHFHVLWH PiVFDUD &SDS QHEXOL]DGRU R[tJHQR HWF FXDOTXLHU SHUVRQD FRQ GHWHULRUR FRJQLWLYR OHYH D PRGHUDGR SDFLHQWHV DOWDPHQWH LQHVWDEOHV FRQ DOWD SUREDELOLGDG GH LQJUHVR KRVSLWDODULR VL OD DWHQFLyQ GRPLFLOLDULD HV QR SURYLVWR 7HUDSLD ,9 FXLGDGR GH KHULGDV DOWDPHQWH FDOLILFDGR VLQ IDPLOLD FXLGDGRU PHGLFDPHQWR R HTXLSR SDUD PDQWHQHU OD YLGD D2 (categoria 2) 5LHVJR PRGHUDGR Pacientes cuyas condiciones empeoraron recientemente, moderado nivel de cuidado, que debe darse según calendario, pero puede posponerse hasta que la situación de emergencia mejore. Pacientes con familiares/encargados no entrenados, pero que pueden dar cuidados básicos en emergencias. D3 (categoria 3) 3RFR ULHVJR Pacientes que de una forma segura se puede dejar de visitar, incluyendo la assistente de enfermera, clientes reciviendo rutinarias visitas de supervisión, evaluación. Clientes con 1 a 2 visitas por semana, o clientes que tienen familiares/encargados entrenados y competentes. D4 (Categoria 4) Rehusó dar información, o liberó a la Agencia de Responsabilidades de Evacuación. Angel Home Care Services, Inc. (305) 220-4544 Angel Home Care Services, Inc. Angel Home Care Services, Inc. (305) 220-4544 Angel Home Care Services, Inc.