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CONTRATO DE SERVICIOS (Continuación) (Versión en Inglés al frente) Paciente: _________________________________ Medical Record: _________________ Pag. 2 SECCIÓN II SERVICIOS DE SALUD A DOMICILIO QUE SERÁN DADOS, CARGOS Y FRECUENCIA: ENFERMERIA __________________________________ AUXILIAR DE ENFERMERA _____________________________ TERAPIA FISICA________________________________ TRABAJADOR SOCIAL _________________________________ TERAPIA DEL HABLA____________________________ TERAPIA OCUPACIONAL_______________________________ OTRO:_____________________________________________________________________________________________ TAMBIEN AUTORIZO VISITAS DE SUPERVISION CADA ______ DIAS. DECLARACIÓN DE DERECHOS Y RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE, Y LÍNEA DE ABUSO: CERTIFICO QUE HE LEÍDO, ENTENDIDO Y RECIBIDO UNA COPIA DE LA DECLARACIÓN DE LOS DERECHOS Y RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE QUE ME HA SIDO EXPLICADO VERBALMENTE POR UN REPRESENTANTE DE ESTA AGENCIA ENTIENDO LA PÓLIZA Y HE RECIBIDO UNA COPIA DEL NUMERO GRATUITO DE ABUSO (1-800-962-2873) Y DE QUEJAS SOBRE AGENCIAS (1-888-419-3456). DIRECTIVAS ANTICIPADAS Y TESTAMENTO : HE RECIBIDO INFORMACIÓN ESCRITA RESPECTO A MIS DERECHOS PARA HACER DECISIONES CONCERNIENTES A EL TRATAMIENTO MEDICO. INCLUYENDO EL DERECHO A ACEPTAR O REHUSAR TRATAMIENTO MEDICO O QUIRÚRGICO Y EL DERECHO A FORMULAR DIRECTIVAS ANTICIPADAS BAJO LA LEY ESTATAL. TENGO DIRECTIVAS ANTICIPADAS: 9 SI 9 NO. TENGO TESTAMENTO: 9 SI 9 NO. SI ES SI, LOCALIZACIÓN:_________________________________________ TENGO UN APODERADO 9 SI 9 NO: MI APODERADO ES: ___________________________________________ DIRECCIÓN:________________________________________________TELÉFONO:________________________ QUIERO USAR LA LEY DE DNR (NO RESUSCITAR) ORDER 9 Y 9 N (Si, complete la Forma Legal) PRACTICAS DE PRIVACIDAD(HIPAA/OASIS): HE RECIBIDO UNA COPIA DE LAS POLITICAS SOBRE LAS PRACTICAS DE PRIVACIDAD DE ESTA AGENCIA TAMBIEN HE SIDO INFORMADO Y RECIBIDO UNA COPIA DEL MANUAL DEL CLIENTE. AUTORIZACIÓN PARA VISITA DOMICILIARIA: YO AUTORIZO A PERSONAL ESTATAL/FEDERAL/ACREDITACION A LLEVAR A CABO UNA VISITA DE SUPERVISION A MI CASA PARA ASEGURAR QUE LOS REQUISITOS FEDERALES/ACREDITACION SON CUMPLIDOS Y PARA ASISTIR EN LA EVALUACIÓN DE LA EFECTIVIDAD Y CALIDAD DEL SERVICIO QUE RECIBO DE ESTA AGENCIA, ENTIENDO QUE LA AUTORIZACIÓN PARA ESTA VISITA ES VOLUNTARIA Y QUE NINGUNO DE MIS DERECHOS DE CONFIDENCIALIDAD O PRIVACIDAD SERÁN IGNORADOS POR MI AUTORIZACIÓN. SE ME HA DICHO Y HE ENTENDIDO QUE REHUSAR UNA VISITA DOMICILIARIA NO TENDRÁ EFECTO EN EL NIVEL O NATURALEZA DE LOS BENEFICIOS DE MEDICARE/MEDICAID A LOS QUE TENGO DERECHO. LIBERACIÓN DE FOTOGRAFÍAS: YO AUTORIZO A ESTA AGENCIA Y SUS REPRESENTANTES, A TOMAR FOTOGRAFÍAS MÍAS Y USAR DICHAS FOTOGRAFÍAS EN UNA FORMA LEGITIMA QUE SEA REQUERIDA. ADEMÁS YO DECLINO DOY A ESTA AGENCIA, TODOS LOS DERECHOS TÍTULOS, INTERÉS QUE YO PUEDA TENER SOBRE DICHAS FOTOGRAFÍAS, NEGATIVOS REPRODUCCIONES Y COPIAS DE LOS ORIGINALES O NEGATIVOS. YO ADEMÁS DOY A LOS DERECHOS DE TRANSFERIR, EXHIBIR LOS NEGATIVOS, ORIGINALES, O COPIAS, Y DE PODER ENVIAR POR FAX, CORREO, O POR PERSONALMENTE A CUALQUIER PERSONA RESPONSABLE, FIRMA COMERCIAL O PUBLICACIÓN, O A CUALQUIERA DE SUS ASIGNADOS. CONTRATO DE SERVICIOS: HE RECIBIDO UNA COPIA DEL CONTRATO DE SERVICIOS DE ESTA AGENCIA Y HE TENIDO RESPUESTA A TODAS MIS PREGUNTAS A SATISFACCIÓN. YO AUTORIZO A ________________________ (RELACION CON PACIENTE ______________________) A FIRMAR MIS DOCUEMETOS PORQUE YO NO PUEDO HACERLO, RAZON POR LA CUAL NO PUEDO FIRMAR __________________________________________________. SOLO UNA FIRMA DEL PACIENTE : LAS FORMAS DE CONSENTIMIENTOS Y ACUERDOS EN LA ADMISION DEL PACIENTE, CONTENIDAS EN ESTE LIBRO DE ORIENTACION Y FORMAS, ES USADA COMO PRUEBA DE HABER RECIBIDO, COMPRENDIDO Y APROVADO EL CONTENIDO DE ESTE LIBRO Y LAS FORMAS INCLUIDAS (DERECHOS DE LOS PACIENTES, PROCEDIMIERNTO DE QUERELLA, POLITICA DE TRANSFERENCIA Y ALTA , PLAN DE EMERGENCIA) – TODO EN UN SOLO LIBRO CON UNA SOLA FIRMA DEL PACIENTE. LA CONFUSION Y ESFUERZO DEL PACIENTE POR FIRMAR MULTIPLES FORMAS ES ELIMINADO. 2 FIRMAS (firmar al frente) sample