Medicare Sign Up pack sample

ASSESSMENT FOR CLIENT VULNERABILITY TO ABUSE AND/OR NEGLECT EVALUACION DE PACIENTES VULNERABLES A ABUSOS Y/O NEGLIGENCIAS Client Name: ___________________________________________________ M.R.#: ______________________ Nombre del Paciente Date client assessed for vulnerability: ________________________________ Fecha en que el cliente fue evaluado VULNERABILITY RISK FACTOR FACTORES VULNERABLES Vulnerability Risk Factores Vulnerables Exist Risk Factor? Existen factores de riesgo YES NO YES NO Demonstrates orientation to time, place, and person Demuestra orientacion en tiempo, espacio y persona Demonstrates ability to follow directions consistently Demuestra habilidad para seguir indicaciones Demonstrates assertiveness Demuestra ser asertivo Demonstrates ability to give accurate information consistently Demuestra habilidad para dar información correcta Demonstrates interest in environment activities Demuestra interés en las actividades en su alrededor Demonstrates ability to walk without assistive devices Demuestra habilidad para caminar sin ningún equipo Demonstrates full range of motion Demuestra movimientos completos Demonstrates adequate endurance Demuestra resistencia adecuada Demonstrates pain-free condition/illness Demuestra condicion o enfermedad sin dolor Demonstrates freedom from communicable disease Libre de enfermedades contagiosas Demonstrates adequate auditory perception Demuestra buena audicion Demonstrates adequate speech Demuestra habla adecuada Demonstrates adequate touch sensation Demuestra adecuada sensación al tacto Demonstrates cooperative behavior Demuestra comportamiento cooperativo Demonstrates ability to adhere to safety precautions consistently Sigue instrucciones de precauciones adecuadamente Demonstrates ability to report abuse and/or neglect Tiene habilidad para comunicar abuso o negligencia Other/ Otros : ______________________________________________________ _________________________ Signature of individual completing the form Date Firma del individual completando la forma Fecha sample