Medicare Sign Up pack sample

GENERAL INSTRUCTIONS TO CLIENT ON USE OF THIS FORM: This information is provided to you as a quick reference source in case any emergency occurs. Keep this document where it can easily be found. Inform other persons close to you (relative, neighbor, etc.) of its location. 1. Our Agency has a nurse on call 24 hours a day. You can reach the nurse through our phone number (in the cover of the book), After office hours and on weekends an answering service will reach the nurse and he/she will return your call and come to see the client if necessary, or simply answer any questions you may have. 2. In case of a serious medical emergency, the client should be taken to the hospital. Our Agency does not operate as an emergency service, therefore valuable time may be lost by contacting the Agency for a serious emergency such as diabetic coma, severe chest pain, unconsciousness, etc. 3. Ambulance service number is 911. CLASSIFICATION (Please circle the correct classification for client) D1 - Category 1 (High Risk) Patients who cannot safely forgo care: Special needs clients of anyone who needs (Cpap mask, nebulizer, oxygen, etc.), anyone with mild to moderate cognitive impairment, highly unstable patients with high probability of inpatient admission if home care is not provided; IV therapy, highly skilled wound care, with no family/caregiver, life sustaining medication or equipment. D2 -Category 2 (Moderate Risk) Client whose condition recently worsened: moderate level of skilled care. That should be provided that day, but could postpone visit until emergency situation improves. Client with untrained families/caregivers who could provide basic care in an emergency. D3 -Category 3 (Low Risk) Client who can safely forgo care or a scheduled visit including Home Health Aide visits, Clients receiving routine supervisory visit, evaluation visits. Client with 1 or 2 visits/ week, or Clients who have a competent family/caregiver. D4 -Category 4 Patient who refused information, or signed the registration release form releasing the Agency from evacuation responsibilities. ------------------------------------------------------------------- INFORMACIÓN GENERAL PARA EL PACIENTE SOBRE ESTE FORMULARIO. Esta información es en caso de una Emergencia. Deben de dejar este formulario en un lugar rápido de encontrar,(Dígale a su familia, Vecinos, etc) donde se encuenta este formulario. 1. Nuestra Agencia tiene un Representante en servicios las 24 hora al día. Usted se puede comunicar con la agencia llamando a nuestro número de teléfono (en la cubierta del libro), después de hora o fin de semana, la agencia llamará a la persona que se encuentre “ON CALL” (de guardia), Esta persona le devolverá la llamada. 2. En caso de una EMERGENCIA, el paciente debe ser llevado(a) al hospital más cercano. Nuestra Agencia No opera como un servicio de Emergencia. 3. Para llamar a a una AMBULANCIA, deben marcar el 911. CLASIFICACION (favor de circular la clasificación del paciente) D1 (category 1) (Alto Riesgo) Pacientes que no pueden renunciar a la atención de forma segura: clientes con necesidades especiales de cualquier persona que lo necesite (máscara Cpap, nebulizador, oxígeno, etc.), cualquier persona con deterioro cognitivo leve a moderado, pacientes altamente inestables con alta probabilidad de ingreso hospitalario si la atención domiciliaria es no provisto; Terapia IV, cuidado de heridas altamente calificado, sin familia / cuidador, medicamento o equipo para mantener la vida. D2 (category 2) (Riesgo Moderado) Pacientes cuyas condiciones empeoraron recientemente, moderado nivel de cuidado, que debe darse según calendario, pero puede posponerse hasta que la situación de emergencia mejore. Pacientes con familiares/encargados no entrenados, pero que pueden dar cuidados básicos en emergencias. D3 (categoria 3) (Poco Riesgo) Pacientes que de una forma segura se puede dejar de visitar, incluyendo la assistente de enfermera, clientes reciviendo rutinarias visitas de supervisión, evaluación. Clientes con 1 a 2 visitas por semana, o clientes que tienen familiares/encargados entrenados y competentes. D4 (Categoria 4) Rehusó dar información, o liberó a la Agencia de Responsabilidades de Evacuación. sample